Шок – это жизнеугрожающее состояние, возникающее в результате глобального гипоперфузионного дефицита тканей, который приводит к клеточной гипоксии, дисфункции органов и, при отсутствии своевременного вмешательства, к смерти. Данное руководство предназначено для медсестёр, врачей скорой помощи и всех специалистов, участвующих в ранней диагностике и лечении шока.

Определение и патофизиология шока

Шок считается синдромом, при котором системная гипоперфузия приводит к:

• Снижению доставки кислорода к тканям;
• Клеточной дисфункции (дисоксией) и метаболическому ацидозу;
• Нарушению функции жизненно важных органов.

Ключевой механизм – неспособность сердечно-сосудистой системы поддерживать адекватный кровоток при сохранённом или повышенном потреблении кислорода.

Основные причины

1. Потеря объёма крови или плазмы (гиповолемический шок);
2. Снижение насосной функции сердца (кардиогенный шок);
3. Расширение сосудов и снижение сосудистого сопротивления (дистрибутивный шок);
4. Физическое препятствие кровотоку (обструктивный шок).

Классификация шока

Существует четыре основных типа шока, каждый из которых имеет свои характерные причины и клинические проявления.

Гиповолемический шок

Возникает при остром уменьшении объёма циркулирующей крови: травмы, кровотечения, ожоги, тяжёлая дегидратация.

Кардиогенный шок

Обусловлен нарушением сократительной функции сердца: инфаркт миокарда, тяжёлая аритмия, кардиомиопатия.

Дистрибутивный шок

Характеризуется патологическим расширением сосудов и падением системного сосудистого сопротивления. Наиболее распространённые формы:

• Септический шок;
• Анафилактический шок;
• Нейрогенный шок.

Обструктивный шок

Возникает из‑за физической преграды кровотоку: тампонада сердца, тромбоэмболия лёгочной артерии, тяжёлый пневмоторакс.

Физиологические стадии шока

Шок проходит через четыре последовательные стадии, каждая из которых требует особого подхода к диагностике и терапии.

Инициальная (начальная) стадия

Снижение доставки кислорода уже начинается, но компенсаторные механизмы (симпатическая активация, высвобождение адреналина) ещё способны поддерживать гемодинамику. Клинические признаки могут быть субтильными:

• Лёгкое учащение пульса (тахикардия);
• Повышение частоты дыхания;
• Субъективное чувство тревоги, слабости.

Компенсаторная (компенсационная) стадия

Организм усиливает компенсаторные реакции: сосудистый тонус повышается, происходит перераспределение крови к жизненно важным органам.

• Тахикардия более выражена (часто >120 уд/мин);
• Сужение периферических сосудов – кожа холодная, бледная, потеющая;
• Сохранение артериального давления (или небольшое падение).

Прогрессивная (прогрессирующая) стадия

Компенсация истощается, появляются явные признаки гипоперфузии и начала органной дисфункции.

• Снижение артериального давления (систолическое < 90 мм рт.ст.);
• Холодная, липкая кожа, отсутствие потоотделения;
• Уменьшение мочеиспускания (< 0,5 мл/кг/ч);
• Психомоторные нарушения – спутанность сознания, сонливость.

Необратимая (рефрактерная) стадия

Клеточная смерть уже наступила, органы находятся в критическом состоянии, и даже при агрессивной терапии шансы на выживание резко снижаются.

• Тяжёлая гипотензия, часто < 60 мм рт.ст.;
• Мультиорганная дисфункция (почечная, печёночная, лёгочная);
• Ацидоз, повышенный уровень лактата (> 4 ммоль/л);
• Отсутствие реакции на стимулы.

Как распознать шок до «крушения» жизненно важных показателей

Раннее выявление шока позволяет начать терапию до того, как произойдёт резкое падение артериального давления. Ключевые «признаки тревоги»:

1. Тахикардия – частота > 100 уд/мин, особенно при отсутствии явных причин (стресс, физическая нагрузка).
2. Тахипноэ – частота дыхания > 20 вдохов/мин.
3. Изменения кожи – холод, бледность, потливость или, наоборот, сухость при длительном шоке.
4. Психические изменения – тревожность, беспокойство, спутанность сознания.
5. Снижение мочеиспускания – менее 0,5 мл/кг/ч.
6. Повышенный уровень лактата в крови (> 2 ммоль/л) – ранний маркер гипоперфузии.

Если обнаружены ≥ 2 из перечисленных признаков, необходимо немедленно начать оценку гемодинамики и ввести меры по стабилизации.

Оценка и мониторинг пациента в шоковом состоянии

Для мониторинга рекомендуется использовать:

• ЭКГ (для оценки ритма и возможных ишемических изменений);
• Непрерывный монитор артериального давления (инвазивный или неинвазивный);
• Пульсоксиметрию (SpO₂);
• Капиллярный рефил (время < 2 сек);
• Лабораторные исследования: лактат, гемоглобин, электролиты, коагулограмму.

Первая помощь и терапевтические стратегии

Общие принципы

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержка вентиляции (при необходимости – интубация, ИВЛ).
2. Оксигенотерапия – 100 % O₂ через маску или интубацию.
3. Внутривенный доступ – минимум два широких кана́ла (14‑16 G) для быстрого введения жидкостей.
4. Контроль кровотечения (при гиповолемическом шоке) – наложение жгутов, гемостаз.
5. Терапия жидкостями – быстрый ввод кристаллоидных растворов (0,9 % NaCl, Ringer’s lactate) -0‑30 мл/кг в первые 30 минут.
6. Вазопрессоры (например, норэпинефрин) при недостаточном ответе на жидкости, особенно при дисрибутивном и кардиогенном шоке.
7. Поддержка сердечной функции – инотропные препараты (дофамин, милринон) при кардиогенном шоке.
8. Контроль причины – антибактериальная терапия при сепсисе, антигистаминные/кортикостероиды при анафилаксии, тромболизис/эмболэктомия при обструктивном шоке.

Специфические рекомендации по типам шока

Особые группы пациентов

Шок при беременности

Требует учёта физиологических изменений (увеличенный объём крови, повышенная чувствительность к гипоксии). При гиповолемическом шоке – предпочтительно использовать кристаллоиды, а при необходимости – кровь группы O‑Rh‑.

Травматический шок

Комбинация гиповолемии, болевого стресса и возможного обструктивного компонента (тромбоэмболия). Приоритет – контроль кровотечения, быстрый ввод крови и плазмы, а также ранняя диагностика внутренних травм.

Септический шок

Ключевой момент – раннее введение широкоспектральных антибиотиков (в течение 1 ч), а также адекватная гемодинамическая поддержка. Применение кортикостероидов (гидрокортизон 200 мг) рекомендуется при адреналинорезистентности.

Прогноз и факторы, влияющие на исход

• Скорость распознавания и начала терапии – главный фактор выживаемости.
• Тип шока: кардиогенный и обструктивный шоки часто имеют худший прогноз без оперативного вмешательства.
• Продолжительность пребывания в прогрессивной и необратимой стадиях – напрямую коррелирует с уровнем органной дисфункции.
• Возраст и сопутствующие заболевания (сердечно‑сосудистые, почечные, диабет).

При своевременном вмешательстве (в течение первых 30‑60 минут) выживаемость может достигать 70‑80 % при гиповолемическом и дисрибутивном шоке, тогда как при необратимой стадии – менее 20 %.

Шок – это динамический процесс, который требует от медицинского персонала постоянного наблюдения, быстрой оценки и немедленного вмешательства. Понимание четырёх типов шока, их физиологических стадий и умение распознать первые признаки гипоперфузии позволяют предотвратить переход к прогрессивной и необратимой фазам, тем самым значительно улучшая прогноз пациента.

Помните: «Время – это ткань». Чем быстрее будет начата адекватная терапия, тем выше шанс сохранить жизненно важные органы и спасти жизнь.

Дата публикации: